小三保证书样本精选(11篇)。
小三保证书样本 篇1
煤矿安全保证书范文
【一】煤矿安全保证书
安全生产工作是煤矿工作的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起;要坚持“安全第一、预防为主”的方针。在以后的工作中，保证做到，
1、不违章作业;违章是事故的前奏，事故是违章的结果。嫌麻烦，图省心，省力气，抢速度，终将酿大祸。违章不除，事故难绝。
2、提高安全意识;安全意识的提高就是安全事故的降低，加强安全意识、明确不安全隐患、熟知并落实安全操作规程是消除安全事故发生的.不二法门。
3、履行安全操作规程;坚决履行安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不_____大意、坚决正确使用劳保用品与安全防护用品。
4、真正做到“三不伤害”;不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。这"三不伤害"始终是安全生产管理工作的基本内涵。
5、明确施工环境;明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。
搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。每一名职工都肩负着义不容辞的安全职责和神圣光荣的安全使命。心中想着安全，就会时时提醒自己，严格要求自己，摆正安全位置，履行安全责任，做到不安全不生产;坚持按章操作，大处着眼，小处着手，防微杜渐，就很容易堵塞安全漏洞，不给事故以可乘之机;多留心、勤观察、善思考、严把关，就能够把各类隐患消灭在萌芽状态，从而筑牢安全防线。安全为天，责任如山。有你、有我、有他，有我们共同的安全责任“浇灌”，我们才能够撑起安全生产的一片蓝天。
保证人，________
单位，________
____年____月____日
【二】煤矿工人安全保证书
对煤矿企业来说，安全是其经营管理环节中的重要一环，任何的生产活动都要在安全的前提下进行，煤矿安全一刻都不能放松。近期，矿上开展了“百日安全生产无事故”活动，动员全矿职工时刻紧绷安全弦，坚决打好安全生产攻坚战。
作为____矿的一名职工，在今后的工作中，我会谨记安全的重要性与必要性，在工作中以安全为前提，坚决做到以下几点，
1、自觉学习安全知识，踊跃参加安全培训，提高安全意识，增强事故预防和应急处理能力。
2、工作期间不脱岗，不做与工作无关的事。
3、时刻紧绷安全弦，防患于未然，将各类隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。例如，下班关闭电脑、打印机等电器电源，并确定办公室门窗关闭等等。
4、在发现安全隐患及不安全因素时，立即向本单位负责人报告。
为了自身的安全与家庭幸福，我保证做到以上几点，让自己每天都高高兴兴上班，平平安安下班。通过我们大家的努力，使安全的大坝永远矗立在____矿和我们大家心中。
保证人，________
单位，________
____年____月____日
小三保证书样本 篇2
信息安全责任保证书范文
第一条?所有网站必须备案成功后方可开能，无条件和理由严格执行
1、未备案网站和域名不能显示任何信息和字样，不能出现重开现象
2、审核中及变更中未备案状态等均不允许开通
3、备案信息必须真实完善
4、备案主体信息对应证件需复印，无留存，整批转我公司后，省管理局核查审批
5、接上级部门通报后，终止合同，不予退款，限期迁出
第二条?_____、涉枪、保健医药卫生、盗版诈骗等非法网站整顿(含低俗)
1、无条件关闭网站和停止解析或HOLD域名
2、封存网站，留存证据移交相关部门查处
3、所有网站及互动式栏目，板块，均不允许出现_____违法连接
第三条?域名管理
1、域名持有者黑名单机制
2、注册信息完善准确
3、未备案不予解析含跳转
客户签字(单位盖章)
日期，?年?月?日
小三保证书样本 篇3
尊敬的领导，
本着“惩前毖后，治病救人”的整风方针，结合十一届全国人大第三次会议精神，我对昨晚醉酒的恶劣行径，没和您进行提前汇报进行了深刻反省，更痛心疾首于自己的堕落和_____，通过抽丝剥茧的自我分析，让决心让自己的狰狞面目自曝于世人眼前，算是为辜负董XX培养的反向成长的答卷，请领导审阅。
首先，昨天的醉酒行为完全不符合今年全国人大会议精神。十一届全国人大三次会议描述了一个全国人民满怀豪情地投身_____和_____现代化建设的伟大事业的宏伟蓝图，我却一个人躲在办公室吃饭喝酒，完全一个_____寄生虫的姿态，不仅丢了_____的脸，也丢了单位的脸，丢了领导的脸，几乎丢了所有人的脸。
其次，本着学有所长，学有所用的精神，为深刻认识自己行为的恶劣性，把自己摆到法律的视野后赫然发现自己昨天晚上的醉酒行为时违法行为，甚至是违宪行为，截止目前，虽然尚未有司法人员鸣笛来拘，纯粹是一种暂时的侥幸。
1、我国宪法序言明确规定“坚决反对_____、_____主义，加强同世界各族人民的团结”然而，我是怎么做的呢没有尊从领导的“早出早归”的原则。
2、宪法明确规定，国家推广普通话，我却烂醉如泥、口齿不清，没有遵守宪法的规定说普通话，实在是罪加一等。
3、我国刑法明确规定，醉酒的人犯罪应承担刑事责任。作为一个完整的犯罪构成，虽然我还没有主观的犯罪动机和目的，客观上也没有实施具体的犯罪行为，但是作为饮酒这个问题拿到该条文后发现，醉酒是犯罪的温床，我已经踏进上了走上犯罪的歧途，走向一条迈向深渊的不归之路，如果再不净化自己的思想，再进一步就是深渊，我必须清醒认识到这种可能性的存在。因为领导昨天说过，要是杀了人说啥都晚了，在还未_____之前，我没有铭记领导的名言，还是喝了酒，理应五马分尸方解领导心头不共戴天之大恨。
领导提供了一个信箱，也就给我一个反省的机会，一个弃暗投明、重新做人的机会。虽然做自我剖析是一种比较残忍的行为，但是那是领导向我伸出温暖的手，是领导向我指明金光大道的手，是扶我茁壮成长的手，我理应感激不尽或者感激涕零才能慰藉领导的苦心。在以后人生道路上，如果再次面对酒杯或者酒瓶，我必须战战兢兢、如临深渊、如履薄冰，只有此，才能不辜负领导的嘱托，也只有此，才能不打扰领导的休息，才能不伤害、不危害领导的身心健康。
以上检讨，请领导审阅，若觉得仍不深刻，请董XX批评指教！
小三保证书样本 篇4
为推进素质教育，提高我校学生身体素质，丰富校园文化生活，增强班级凝聚力，培养团结协作精神，经学校研究决定举办高一、二男子篮球比赛。为了更好的完成比赛，各班必须做到以下保证：
不留怪异发型，身体健康，无任何疾病史。
服从判罚、不准顶撞裁判，比赛期间队员动作规范，言语文明，若有违背取消精神文明班级。
由于蓝赛引起的打仗事件，一经发现取消比赛资格，同时在本班当周评比中扣10分。
4、 本班比赛期间，本班学生可做拉拉队，参观队伍语言文明，不许喝倒彩，若有违背取消精神文明班级。
5、 比赛期间注意安全，班主任必须到场。
小三保证书样本 篇5
产品质量保证书样本篇一
技术服务
免费提供售前、售中、售后技术服务，根椐用户需要派出有经验的专业技术人员到现场提供技术指导，协助用户完成产品的安装、调试通电等工作。并负责处理安装调试中发现的质量问题。可免费为用户培训变压器维护操作人员。通过培训，使接受培训的人员
能了解产品的基本结构、原理。并掌握产品的操作、使用和日常维护保养及故障排除的方法。
质量保证期
产品质量保证期：自产品发货之日起壹年内。
质保期内，由于产品本身问题造成的损坏，我方负责“三包”，即“包修”、“包换”、“包退”。
质保期内。由于人为原因(非我方人员)或自然灾害而造成的产品故障，我方免费提供维修服务，只收取损坏或更换零部件的成本费。
质保期满后，我方提供终身维修服务(服务期限为产品正常使用寿命，即不少于30年)，
我方负责产品质量和故障问题的处理，按成本费用收取更换的零部件费用。
我方将定期或不定期对用户进行电话回访，了解产品运行的情况，为用户提供技术服务。
故障响应时间
提供24小时全天候服务，在接到用户维修通知后，我方保证在2小时内答复或在24小时内派出维修人员到达现场，解决质量问题，并将在最短时间内解决问题，以保证用户的需要。
签名：
日期：年 月 日
产品质量保证书样本篇二
海威展电子发展有限公司84解毒机系列产品：本公司严格按照ISO9000认证体系进行生产，现对本公司生产的84 A004果蔬解毒机提供符合国家电子产品法律法规的质量保证：
1.提供2年保修服务，产品质量保证期一年，在质量保证期内，因产品质量问题发生的设备故障(人为操作不当原因致使设备故障除外)，上海威展电子发展有限公司84品牌事业部将提供免费更换新机服务。
2.在正常维修中，上海威展电子发展有限公司不负担寄出产品的运输费用。对于人为操作不当或不可预见性事件致使设备故障而导致的产品维修，上海威展电子发展有限公司承担产品维修过程中发生的修理调试费用，用户负担产品维修过程中发生的材料成本及产品运输费用。
3.对于84活氧果蔬解毒机的任何技术问题，上海威展电子发展有限公司技术人员做到有问必答，属于产品质量问题24小时内给予解答。
4.承诺书仅针对84事业部旗下威展电器专营店于20xx年8月1日淘宝活动出售的84A004活氧果蔬解毒机，以此做为凭据享受最高等级售后服务。
感谢您对84解毒机系列产品的支持。祝您生活愉快!
售后服务章 上海威展电子发展有限公司
威展电器专营店
20xx年8月1日
产品质量保证书样本篇三
尊敬的用户：
感谢您选用金华南玻钢化玻璃有限公司生产的加工玻璃产品(简称产品) 我公司生产的加工玻璃产品主要有：
1、 钢化玻璃(执行标准为：GB15763.2-20xx);
2、 夹层玻璃(执行标准为：GB9962-1999);
3、 中空玻璃(执行标准为：GB/T11944-20xx);
4、防火玻璃(执行标准为：GB15763.2-20xx);
制造商保证其产品按上述各项质量标准检验合格,并保证在正常的施工和所附的使用说明书所规定的维护条件下,产品自生产之日起至国标规定的保质年限内不发生标准以外的质量问题。
在使用过程中应遵守我公司规定的技术工艺和操作规程，如果出现质量问题，本公司只承担执行标准以外的相应责任。 如果证实确属制造商责任而出现的标准外的不合格产品，制造商将再提供同等数量的合格产品，如果产品在安装及使用过程中违反制造商的有关规定和要求，例如运输装卸安装过程中的破损，不合格仓储引起的变质，酸碱物溅落的腐蚀，硬器物的划擦伤等，产品的质量保证将失效。制造商有到现场检验被认为是不合格产品的权利。
对买方的赔偿仅限于此保证书所规定的有限的合理赔偿，制造商不承担未经其确认的不合格产品的搬运、拆卸安装、更换、再加工或者其他任何环节的费用。
制造商没有除上述之外的其他保证、说明和默许，制造商也未授权其职员、代理、批发商修改和解释此保证书。
此保证书未盖金华南玻钢化玻璃有限公司章无效，涂改、复印无效。 此保证书的修改和解释权属金华南玻钢化玻璃有限公司。 订单号： 玻璃品种: 数量:
金华南玻钢化玻璃有限公司
年 月 日
小三保证书样本 篇6
供货质量保证书1
本公司是诚实守信企业，在与贵公司的商务活动中，绝不弄虚作假，并做出慎重承诺，对贵公司_ _年 月 日_ ___招标项目所提供的产品，保证做到：
一、严格按照投标承诺条款与贵公司签订合同，并按照签订合同及技术协议要求保质保量按时供货。
二、保证所供产品均符合国家标准或行业标准以及达到合同规定的技术要求，确保所供产品使用安全可靠。
若提供任何假冒伪劣产品，贵公司将有权对我公司所供产品以及未承付资金按照合同相应条款或贵公司相关制度进行处置，对因所供产品质量问题给贵公司造成的经济损失愿意承担法律责任。
承诺单位：
承诺单位签章：
承诺时间：
供货质量保证书2
致： (以下简称采购人)
我公司为 认可的正式供货商，为确保产品质量，在我公司的供货期内，我公司特作出以下承诺：
一、我公司所提供的产品皆为符合国家标准及采购要求的合格设备，并通过相关认证和测试。
二、我公司保证所提供的产品应是全新的、未使用过的，并完全符合《产品承认书》和采购合同上的质量、规格和性能的要求。保证其在正确安装、正常使用条件下，在其使用寿命期内应具有符合规定的性能。在产品质量保证期内，我公司对由于设计、工艺或材料的缺陷而产生的产品故障负责无条件退换或保修。如存在潜在的缺陷或使用了不符合要求的材料，采购人可向我司提出补救措施或索赔要求。
三、我公司所提供的'产品规格外观及技术指标完全符合采购人所签字认定的《产品承认书》和采购合同上的要求，如有任何外观和参数上的变动，需及时告知采购人并需经过再次签字认定方可供货，否则擅自更改产品外观和参数所造成的损失由我公司承担，并对因此发生的产品交货期延期而造成采购人损失进行补偿。
四、我公司确保采购人在使用我公司所提供的产品时，免受第三方提出的对其专利权或其它有关知识产权的侵权指控及停止使用受指控产品的损害。
五、我公司所提供的产品如发生产品质量问题(如设计缺陷、生产工艺错误、大规模的功能缺陷、与《产品承认书》不符等)，或每批次供货的不良率> %，保修期返修率> %，采购人可拒绝接受，并可取消供货合同，同时要求合理赔偿。
六、我公司承诺在实际验收过程中，如经双方确定的所供产品出现不良，或者性能指标达不到产品承认书及合同中规定的要求时，我公司将在合同规定的期限范围内免费更换并补偿采购人的损失。
七、在采购人同意的情况下，我公司对在协议供货初期约定的时间内未能全部完成相关产品质量认证而造成的缺陷，我公司可采取必要的补救措施，但因此而产生的一切风险、责任、费用和后果将全部由我公司承担。
保证人：
公 章：
日 期：
供货产品质量保证书本3
尊敬的客户：
首先感谢您选择购买我们的产品！
一、关于我方经营资格的保证
我方保证向贵公司提供的营业执照、经营生产许可证真实有效。
二、关于我方供应货物的保证
1、供应货物都有合格的《质量检测报告》和相关的产品合格证，符合国家的相关规定。
2、供应货物经贵公司书面确认供应品牌后，不作随意更换。
3、我方认可贵公司的货物验收制度，并在对供应货物进行验收时，严格遵守贵公司的货物验收制度。
4、对未通过验收的货物，保证在贵公司规定时间内补充合格的货物。
品牌不符及质量问题的，保证无条件退货，并在贵公司规定时间内补充合格的货物。
6、购货方严格按产品包装上注明的贮藏条件贮藏 因购货方对产 品保管养护不善而造成产品质量问题由购货方负责。 供应商：xx-xxx-xxx-x _____年_____月_____日
小三保证书样本 篇7
_________市路灯管理中心，
“诚信守法、质量第一”是企业的立业与发展之本。本企业作为产品质量的第一责任人，现做以下郑重承诺保证，
一、遵守国家法律、法规的有关规定，诚信生产、诚信经营；
二、本次所采用的301灯具产品符合国家技术规范的强制性要求和招标书要求的技术法规、标准等相关要求；
三、型式试验不合格的产品，进行及时召回；
四、发现质控体系不能确保生产合格产品，暂停发货；
五、发现产品存在可能造成人身伤害和财产安全的质量隐患时，及时告知停止安装，召回产品；
六、出厂时严格检验；
承诺单位，江苏XX公司
法人代表，_________
_________年12月4日
（本承诺书一式两份，_________市路灯管理中心、企业各存一份）
小三保证书样本 篇8
篇一：公司员工保证书样本
本人是XX部门XX现因为XX
邀请进入公司XX楼XX车间工位充当临时帮工，工作期限为：自XX
年XX月XX日起到XX年XX月XX日止。本人愿担保被邀请人品行端正，无不 良嗜好，无刑事责任，且符合法定工作年龄。对在临时工作期间的相应事宜， 我等愿做以下保证：
偏袒及阻扰管理人员执行公务。
1.被担保人在工作期间的一切报酬由担保人自行承担，公司不负担任何费用；
1.被担保人在工作期间因操作不当或自身原因造成的`物料或产品报废或返工损 失由担保人负责赔偿；
由担保人和被担保 人自行承担，公司不负担任何责任。
以上内容本人完全了解，自愿做以上保证！
保证人：×××
××××年××月××日
篇二：公司员工保证书样本
本人： 于 年 月 日起,正式入职于上海双箭齐发文化传播有限公司任职,
本人保证在职期间自愿遵守以下规定,若有违背,同意接受公司按《公司管理制度章程法》及 《财务管理制度章程法》的各项规定实施，本人同意配合。
一、 保证在职期间，一定遵守公司企业文化、团队精神及各项营销政策、革新制度、公告发布、行政命令及《公司管理制度章程法》及《财务管理制度章程法》管理条例和贯彻执行部门内 各项系统作业制度。
二、 保证在职期间，不会发生徇私舞弊、侵吞公款、侵占公物、渎职、怠忽职责及私下与他人 买卖图利或收取客户回扣等所有不正当行为。
三、 保证在职期间不得有恶意破坏公物及在公开场合中有顶撞上司、言语漫骂上司、私下造谣生非、成立小圈圈、排挤他人、中伤他人及任何破坏团队精神的行为或言语。
四、 保证在职期间，不会对外泄露公司所有业务上之机密，包含文件、图案、样本、业务资料、 客户档案、商业报表、联单资料、各式企划、计划书等。
五、 凡属在职期间的员工，日后在公司工作期间，是利用公司资源、器材、设备、人员、时间等，
所产生的设计、拍摄、创造、创作及图像、图样、资料、教学材料、文件、方案、软件、 模具、模型、样本、企划案、设计图、发明创造等知识产权及使用权均属公司资产，不得于在职时或离职后携出公司、拷贝使用、转借他人、贩卖出租或展示。
※本人若有违反上述各项事项及内容，愿接受法律上之任何制裁与判决。
保 证 人 签 名：
（盖 章）： .
身 份 证 字 号： .
户 籍 地 址: .
xxx有限公司 人力资源中心经办人
年 月 日
篇三：公司员工保证书样本
××(市)××有限公司
本人已经阅读并自愿遵守××(市)××有限公司制订的各项规章制度，包括已经颁布的《劳动组织办法》、《劳动管理办法》、《产品质量管理办法》、《管理人员行为规则》、《销售管理办法》、《采购工作管理规定》、《档案管理办法》、《仓库管理工作规定》、《监察工作规定》、《促进合理化建议规定》、《生产统筹管理规定》及其他有关制度。本人承诺，自愿遵守，认真执行。即使今后新颁布的规章制度，本人亦愿遵守。
保证人：×××
××××年××月××日
小三保证书样本 篇9
学生纪律保证书
【篇一，迟到保证书100字】
尊敬的老师，
您好!
因为我晚上很晚才睡所以早上导致迟到，我觉得很抱歉!以后我一定会按时起床，按时回校。晚上尽量早点睡，因为有了充足的睡眠不仅不会迟到还会使明天的课程更加有精神!老师，我保证，我从今以后不再迟到!请老师能原谅我这一次!
你的学生，_________
日期，20_________年_________月_________日
【篇二，上课不说话的保证书】
尊敬的老师，
老师，对不起，我因_________原因上课说话，这不仅影响了老师，还影响了同学，还望老师和同学们原谅，以后多加监督，我保证在今后的学习生活中，尽及所长，补己所短，争取为班级做贡献，希望这是第一次，也是最后一次。
您的学生，_________
日期，_________年_________月_________日
【篇三，上班玩手机保证书100字】
尊敬的领导，
思想上的错误，对于课程的重视程度不够。对于这一点，我开始反省的时候并没有太在意，但是，经过深刻的反省，我终于认识到了，这个错误才是导致我旷课的重要原因。假如我对于一节课多么重要认识很深的话无论如何也不会旷课的。这种行为虽然没有扰乱同学和老师的教与学，但是这对于自己来说，却是一个严重的错误。学习是为自己而学，而不是给老师学的，那样只是自欺欺人。我们作为学生的本职工作就是好好地去学习。
您好!对于本次上班玩手机的事，我已意识到事情的严重性，在这里我保证，绝不会再无视公司的规章制度，从此认真工作，在此，感谢领导们的原谅，致此礼敬。
我百思不得其解,最后,我得出了答案,因为,我是真的错了,这是一次十分深刻的'检查,我对于这次犯的错误感到很惭愧,我真的不应该违背老师的话,我们作为学生应该完全听从老师的话,我感到抱歉,我希望老师可以原谅我的错误,我彻底的错了,想真心悔过。
早在我踏进校门,老师就已三申五令,一再强调,作为学生坚决不能有旷课的行为，但是我还是无故旷课。关于我旷课的这种不良行为，事情的经过是这样的，那天晚上过来由于一起的一个生病了，我就陪她去看病，买药，完了又陪她到宿舍，直到帮她都弄好我才走的，那会已经九点多了，本来想着给老师请假，可是宿舍附近没有电话亭，所以造成了这次的旷课行为。虽然我知道这种行为也是不对的，但是我还是做了，所以，我觉得很应该向老师做出这份书面检讨及保证，让我自己深深的反省一下自己的错误。
保证人，_________
时间，_________年_________月_________日
作为新郎即将要把自己心爱的女人取回家了，那是不是要给新娘子许下一个真挚的承诺呢，下面是为大家精心搜集的结婚保证书简短，欢迎大家参考借鉴，希望可以帮助到大家!
【篇四，学习保证书100字】
在同学们中间造成了不良的影响，由于我在上课的时候讲闲话，有可能影响班级纪律性，让其他同学也讲话，都没有好好听课，这实际上也是对别的同学的父母的不负责。
尊敬的老师，
因我上课没认真听讲，学习态度不好，以后我会听老师的话，认真学习，及时完成作业，争取下次考出好成绩，我特立以下保证，
一、明确学习目的，端正学习态度，改变过去被动学习的状况。
一位伟人说过，当你要别人尊重你的时间之前，你先得尊重别人的时间，而当你不守时，不仅是你自己的问题，也将连带地造成别人的不守时。是啊，为了我的迟到，您在课堂上训了我足足有五分钟，对我一个人来说是五公钟，可我们班有六十多位学生啊，这加起来就是三百多分钟啊，俗话说，一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴!我这浪费了同学们多少的光阴啊!毛_____说过，浪费是极大的犯罪!我这简直就是在犯罪啊!我现在无比的痛心疾首，悔恨末及!
二、认真听讲，记好笔记，不迟到，不早退。
三、做到课前预习，课后及时向老师请教疑难问题。
请老师各同学们督促检查。
小三保证书样本 篇10
为确保加强_____安全管理工作，实现_____科学化、制度化、规范化管理，确保公司生产、销售等工作正常进行，本人作为驾驶员，特在本年度保证如下，
一、?保证坚持“安全第一、预防为主”的方针，_____实行统一管理、群众监督，驾驶员遵章守法的安全管理制度。
二、?保证生产经营和管理用车不公车私用。
三、?保证坚持_____外出实行派车单制度，外出时说明用途、时间、人员等。
四、?保证_____停放在公司院内，若因特殊情况，经领导批准后方可在外停放。若未按规定，发现被盗、损坏，则由本人负责。
五、?保证对所配备_____熟悉掌握，执照驾车。写作模板
六、保证_____行前认真做好例行安全检查，做到机油、汽油、刹车油、冷却水、轮台气压、制动转向、喇叭、灯光的安全、准确、可靠，保证汽车处于良好状态。
七、?保证_____行车途中保持高度警惕，克服_____思想，注意安全行驶，遵守交通规则。
八、?保证坚持_____维修与保养，合格率达到100%。
九、?保证不酒后开车，不开“英雄车”。
十、?保证坚持每星期安全学习，准时参加安全日活动，学习交通法规等，不断提高思想认识，增强安全意识。
十一、?保证杜绝_____事故的发生，严格遵守交通规则，保障_____和人身的绝对安全。
十二、?保证做好_____行驶安全记录，年底交公司安全领导小组汇总备案。
十三、?保证始终使_____处于良好的状态，保证_____随时能够出车。
保证人，
年?月?日
小三保证书样本 篇11
吉安市国土资源局，
我方座落在____________的宗地自_________年___________月
开始使用至今，面积为_____________平方米，土地用途为___________________，土地权属来源为__________方式，土地性质为国有。由于本单位______________________________原因，土地权属_______________________。该宗地界址清楚，面积准确，四邻无争议，请贵局予以确权，并办理土地登记，核发国有土地使用权证，该宗土地目前未进行转让、抵押等交易行为。
申办方，（盖章）
法定代表人，
_________年_________月_________日